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Autorisation parentale

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L'autorisation parentale de départ en camp est un document obligatoire que la maîtrise doit demander au responsable légal de chaque enfant avant de partir en camp.

Modèle

Je soussigné.e

M. / Mme

  • Prénom : .....................................
  • Nom : ........................................

Agissant en qualité de père / mère / tuteur / tutrice légal.e (1) de l’enfant :

  • Prénom : .....................................
  • Nom : ........................................

l'autorise à participer au camp organisé par l'unité (nom de l'unité) du groupe (nom de l'association) (nom du groupe) (préciser le nom de l’autre groupe en cas de camp jumelé) du (nom de début de camp) au (nom de fin de camp) à (lieu de camp) (département du lieu de camp) (préciser les différents lieux en cas de camp itinérant).

Je déclare avoir pris connaissance du contenu des activités principales de ce camp.


  • Santé :

J'autorise la maîtrise du camp à faire procéder à tout acte médico-chirurgical que nécessiterait la santé de mon enfant.


  • Déplacements :

J'autorise la maîtrise à faire transporter mon enfant à bord des véhicules des responsables ou des services de secours en cas de nécessité (visite chez le médecin, ...).


  • Activités en autonomie (pour les 11-18 ans) :

Je certifie avoir bien pris connaissance que mon enfant partira en autonomie (sans responsable majeur), selon la réglementation en vigueur.


  • Communication :

(1) autorise (1) n'autorise pas

l'Association (nom de l'association) à utiliser l'image de mon enfant (montage de photo du camp, affiches, presse, revues, site internet,...) (1).

J’attire l’attention des responsables du camp sur (contre-indications, allergies, opérations antérieures…) :

et verse la somme de (prix du camp) € pour les frais de camp.


Coordonnées des parents pendant le camp :

  • Téléphone :
  • Mail :




Fait à ..................................., le................................ .

Signature :

(1) Important : Rayer les mentions inutiles